Formation finançable (CPF, OPCO, plan de développement des compétences).
- Paiement 100% sécurisé
- Accompagnement CPF
- Sans engagement
Objectifs
- Comprendre les mécanismes et enjeux de la fraude en assurance.
- Maîtriser les spécificités des garanties santé et prévoyance.
- Appliquer les réglementations liées à la CNIL, au secret médical et aux droits fondamentaux.
- Optimiser les pratiques de détection et de gestion des cas frauduleux.
- Élaborer une stratégie globale de lutte contre la fraude en tenant compte des dimensions juridique, économique et médiatique.
Public
Collaborateurs et intermédiaires d'assurance intervenant sur les contrats santé et prévoyance (souscription, gestion, indemnisation).
Prérequis
Avoir des connaissances en complémentaire santé et prévoyance.
Compétences acquises
Savoir prévenir, détecter et gérer les cas de fraude en assurance santé et prévoyance.
Programme
1. COMPRENDRE LA FRAUDE EN ASSURANCE SANTÉ ET PRÉVOYANCE
- Typologies des procédés frauduleux et des fraudeurs : assurés, bénéficiaires, professionnels de santé.
- Importance des faux documents (actes de décès, identités usurpées, etc.).
- Rôle de la sélection lors de la souscription et tentative de quantification.
2. CADRE RÉGLEMENTAIRE ET PROTECTIONS EN PLACE
- Présomption de bonne foi et d'innocence, protection du consommateur.
- Respect du secret médical, des règles de la CNIL et des droits fondamentaux.
- Impact des statuts et règlements mutualistes.
3. TYPOLOGIES DES FRAUDES ET CAS CONCRETS
- Fraudes des assurés et/ou bénéficiaires.
- Complicités avec des professionnels de santé.
- Multisouscriptions et fraudes internes.
4. APPROCHE GLOBALE DE LUTTE CONTRE LA FRAUDE
- Collaboration avec la CPAM et utilisation des ressources d'ALFA.
- Opportunité et stratégie de dépôt de plainte pénale.
- Signalement à TRACFIN et mise en œuvre d'une méthodologie efficace.
5. MÉTHODOLOGIE EN TROIS ÉTAPES POUR GÉRER LES FRAUDES
- Détection des dossiers suspects :
- Techniques manuelles et informatisées.
- Identification des atypismes et gestion des faux positifs.
- Recherche des éléments de preuve :
- Utilisation des moyens internes et externes (experts, enquêteurs, huissiers).
- Collaboration avec les organismes porteurs de risques.
- Exploitation des preuves :
- Refus d'indemnisation et récupération des montants indûment payés.
6. ÉLABORATION D'UNE STRATÉGIE DE LUTTE CONTRE LA FRAUDE
- Rôle des commerciaux et services de souscription dans la prévention et la dissuasion.
- Gestion des sinistres sériels et attaques organisées.
- Messages adressés aux parties prenantes : assurés, partenaires, collaborateurs.
7. Retour sur investissement et cercle vertueux
- Réduction des pertes financières grâce à la lutte contre la fraude.
- Renforcement de la confiance auprès des parties prenantes.
- Amélioration continue par l'apprentissage et l'expérience.
Validation des acquis
Évaluation des acquis de la formation par des cas pratiques, exercices, QCM... Questionnaire d'évaluation à chaud proposé à la fin de formation. Une attestation sera remise au stagiaire à la fin de la formation.
Formateurs
Cette formation est animée par un formateur expert de Venus Consulting.
Description
1. Comprendre la fraude en assurance santé et prévoyance
- Typologies des procédés frauduleux et des fraudeurs : assurés, bénéficiaires, professionnels de santé.
- Importance des faux documents (actes de décès, identités usurpées, etc.).
- Rôle de la sélection lors de la souscription et tentative de quantification.
2. Cadre réglementaire et protections en place
- Présomption de bonne foi et d’innocence, protection du consommateur.
- Respect du secret médical, des règles de la CNIL et des droits fondamentaux.
- Impact des statuts et règlements mutualistes.
3. Typologies des fraudes et cas concrets
- Fraudes des assurés et/ou bénéficiaires.
- Complicités avec des professionnels de santé.
- Multisouscriptions et fraudes internes.
4. Approche globale de lutte contre la fraude
- Collaboration avec la CPAM et utilisation des ressources d’ALFA.
- Opportunité et stratégie de dépôt de plainte pénale.
- Signalement à TRACFIN et mise en œuvre d’une méthodologie efficace.
5. Méthodologie en trois étapes pour gérer les fraudes
- Détection des dossiers suspects :
- Techniques manuelles et informatisées.
- Identification des atypismes et gestion des faux positifs.
- Recherche des éléments de preuve :
- Utilisation des moyens internes et externes (experts, enquêteurs, huissiers).
- Collaboration avec les organismes porteurs de risques.
- Exploitation des preuves :
- Refus d’indemnisation et récupération des montants indûment payés.
6. Élaboration d’une stratégie de lutte contre la fraude
- Rôle des commerciaux et services de souscription dans la prévention et la dissuasion.
- Gestion des sinistres sériels et attaques organisées.
- Messages adressés aux parties prenantes : assurés, partenaires, collaborateurs.
7. Retour sur investissement et cercle vertueux
- Réduction des pertes financières grâce à la lutte contre la fraude.
- Renforcement de la confiance auprès des parties prenantes.
- Amélioration continue par l’apprentissage et l’expérience.
Prérequis
Connaissance de l’assurance santé et prévoyance.
Modalités pédagogiques
Cette formation est accessible selon les formats suivants :
- Présentiel
- Classe virtuelle (visio)
- E-learning
Méthodes pédagogiques : apports théoriques, cas pratiques et mises en situation, animés par un formateur expert du domaine. Moyens : supports de cours remis aux participants, plateforme de formation et accompagnement individualisé. Les acquis sont évalués tout au long et à l'issue de la formation.
Financer votre formation
- CPF : mobilisez votre Compte Personnel de Formation.
- OPCO : prise en charge par votre opérateur de compétences.
- Plan de développement des compétences (employeur).
- France Travail / Région pour les demandeurs d'emploi.
Organisme certifié Qualiopi. Un conseiller vous accompagne dans le montage du financement.
