Prévenir et lutter contre la fraude en assurance santé et prévoyance (Compatible DDA)

Objectifs

• Comprendre les mécanismes et enjeux de la fraude en assurance.
• Maîtriser les spécificités des garanties santé et prévoyance.
• Appliquer les réglementations liées à la CNIL, au secret médical et aux droits fondamentaux.
• Optimiser les pratiques de détection et de gestion des cas frauduleux.
• Élaborer une stratégie globale de lutte contre la fraude en tenant compte des dimensions juridique, économique et médiatique.

Public

Collaborateurs et intermédiaires d'assurance intervenant sur les contrats santé et prévoyance (souscription, gestion, indemnisation).

Prérequis

Avoir des connaissances en complémentaire santé et prévoyance.

Compétences acquises

Savoir prévenir, détecter et gérer les cas de fraude en assurance santé et prévoyance.

Programme

1. COMPRENDRE LA FRAUDE EN ASSURANCE SANTÉ ET PRÉVOYANCE

• Typologies des procédés frauduleux et des fraudeurs : assurés, bénéficiaires, professionnels de santé.
• Importance des faux documents (actes de décès, identités usurpées, etc.).
• Rôle de la sélection lors de la souscription et tentative de quantification.

2. CADRE RÉGLEMENTAIRE ET PROTECTIONS EN PLACE

• Présomption de bonne foi et d'innocence, protection du consommateur.
• Respect du secret médical, des règles de la CNIL et des droits fondamentaux.
• Impact des statuts et règlements mutualistes.

3. TYPOLOGIES DES FRAUDES ET CAS CONCRETS

• Fraudes des assurés et/ou bénéficiaires.
• Complicités avec des professionnels de santé.
• Multisouscriptions et fraudes internes.

4. APPROCHE GLOBALE DE LUTTE CONTRE LA FRAUDE

• Collaboration avec la CPAM et utilisation des ressources d'ALFA.
• Opportunité et stratégie de dépôt de plainte pénale.
• Signalement à TRACFIN et mise en œuvre d'une méthodologie efficace.

5. MÉTHODOLOGIE EN TROIS ÉTAPES POUR GÉRER LES FRAUDES

• Détection des dossiers suspects :
• Techniques manuelles et informatisées.
• Identification des atypismes et gestion des faux positifs.
• Recherche des éléments de preuve :
• Utilisation des moyens internes et externes (experts, enquêteurs, huissiers).
• Collaboration avec les organismes porteurs de risques.
• Exploitation des preuves :
• Refus d'indemnisation et récupération des montants indûment payés.

6. ÉLABORATION D'UNE STRATÉGIE DE LUTTE CONTRE LA FRAUDE

• Rôle des commerciaux et services de souscription dans la prévention et la dissuasion.
• Gestion des sinistres sériels et attaques organisées.
• Messages adressés aux parties prenantes : assurés, partenaires, collaborateurs.

7. Retour sur investissement et cercle vertueux

• Réduction des pertes financières grâce à la lutte contre la fraude.
• Renforcement de la confiance auprès des parties prenantes.
• Amélioration continue par l'apprentissage et l'expérience.

Validation des acquis

Évaluation des acquis de la formation par des cas pratiques, exercices, QCM... Questionnaire d'évaluation à chaud proposé à la fin de formation. Une attestation sera remise au stagiaire à la fin de la formation.

Formateurs

Cette formation est animée par un formateur expert de Venus Consulting.