PRÉVENIR ET LUTTER CONTRE LA FRAUDE EN ASSURANCE SANTÉ ET PRÉVOYANCE (Compatible DDA)

PRÉVENIR ET LUTTER CONTRE LA FRAUDE EN ASSURANCE SANTÉ ET PRÉVOYANCE (Compatible DDA)

Catégorie:

Réf. : ASS132

Durée (en heure) : 15.00

Public : Gestionnaires de contrats, chargés de clientèle, téléconseillers. Agents généraux, courtiers, inspecteurs commerciaux.

Prérequis :
Connaissance de l’assurance santé et prévoyance.

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1. Comprendre la fraude en assurance santé et prévoyance

  • Typologies des procédés frauduleux et des fraudeurs : assurés, bénéficiaires, professionnels de santé.
  • Importance des faux documents (actes de décès, identités usurpées, etc.).
  • Rôle de la sélection lors de la souscription et tentative de quantification.

2. Cadre réglementaire et protections en place

  • Présomption de bonne foi et d’innocence, protection du consommateur.
  • Respect du secret médical, des règles de la CNIL et des droits fondamentaux.
  • Impact des statuts et règlements mutualistes.

3. Typologies des fraudes et cas concrets

  • Fraudes des assurés et/ou bénéficiaires.
  • Complicités avec des professionnels de santé.
  • Multisouscriptions et fraudes internes.

4. Approche globale de lutte contre la fraude

  • Collaboration avec la CPAM et utilisation des ressources d’ALFA.
  • Opportunité et stratégie de dépôt de plainte pénale.
  • Signalement à TRACFIN et mise en œuvre d’une méthodologie efficace.

5. Méthodologie en trois étapes pour gérer les fraudes

  1. Détection des dossiers suspects :
    • Techniques manuelles et informatisées.
    • Identification des atypismes et gestion des faux positifs.
  2. Recherche des éléments de preuve :
    • Utilisation des moyens internes et externes (experts, enquêteurs, huissiers).
    • Collaboration avec les organismes porteurs de risques.
  3. Exploitation des preuves :
    • Refus d’indemnisation et récupération des montants indûment payés.

6. Élaboration d’une stratégie de lutte contre la fraude

  • Rôle des commerciaux et services de souscription dans la prévention et la dissuasion.
  • Gestion des sinistres sériels et attaques organisées.
  • Messages adressés aux parties prenantes : assurés, partenaires, collaborateurs.

7. Retour sur investissement et cercle vertueux

  • Réduction des pertes financières grâce à la lutte contre la fraude.
  • Renforcement de la confiance auprès des parties prenantes.
  • Amélioration continue par l’apprentissage et l’expérience.

OBJECTIFS VISÉS

  • Comprendre les mécanismes et enjeux de la fraude en assurance.
  • Maîtriser les spécificités des garanties santé et prévoyance.
  • Appliquer les réglementations liées à la CNIL, au secret médical et aux droits fondamentaux.
  • Optimiser les pratiques de détection et de gestion des cas frauduleux.
  • Élaborer une stratégie globale de lutte contre la fraude en tenant compte des dimensions juridique, économique et médiatique.

VALIDATION DES ACQUIS

  • Évaluation des acquis de la formation par des cas pratiques, exercices;
  • QCM…Questionnaire d’évaluation à chaud proposé à la fin de formation
  •  Une attestation sera remise au stagiaire à la fin de la formation